EL singular método psicoterápico practicado
por Freud y conocido con el nombre de psicoanálisis tiene su punto de partida
en el procedimiento «catártico», cuya descripción nos han hecho J. Breuer y el
mismo Freud en la obra por ellos publicada bajo el título de Estudios sobre la
histeria (*236) (1895). La terapia
catártica era un descubrimiento de Breuer, que había obtenido con ella, diez
años antes, la curación de una histérica, en cuyo tratamiento llegó además a
vislumbrar la patogénesis de los síntomas que la enferma presentaba. Siguiendo
una indicación personal de Breuer, se decidió luego Freud a ensayar de nuevo el
método y lo aplicó a un mayor número de pacientes. El procedimiento catártico
tenía como premisa que el paciente fuera hipnotizable y reposaba en la
ampliación del campo de la conciencia durante la hipnosis. Tendía a la
supresión de los síntomas y la conseguía retrotrayendo al paciente al estado
psíquico en el cual había surgido cada uno de ellos por vez primera. Emergían
entonces en el hipnotizado recuerdos, ideas e impulsos ausentes hasta entonces
de su conciencia, y una vez que el sujeto comunicaba al médico, entre intensas
manifestaciones afectivas, tales procesos anímicos, quedaban vencidos los
síntomas y evitada su reaparición. Breuer y Freud explicaban en su obra este
proceso, repetidamente comprobado, alegando que el síntoma representaba una
sustitución de procesos psíquicos que no habían podido llegar a la conciencia,
o sea una transformación («conversión») de tales procesos, y atribuían la
eficacia terapéutica de su procedimiento a la derivación del afecto
concomitante a los actos psíquicos retenidos, afecto que había quedado detenido
en su curso normal y como «represado». Pero este sencillo esquema de la
intervención terapéutica se complicaba en casi todos los casos, pues resultaba
que en la génesis del síntoma no participaba una única impresión
(«traumática»), sino generalmente toda una serie de ellas.
Nota 235
Nota 236
El carácter principal del método catártico,
que lo diferencia de todos los demás procedimientos psicoterápicos, reside,
pues, en que su eficacia terapéutica no depende de una sugestión prohibitiva
del médico. Por el contrario, espera que los síntomas desaparezcan
espontáneamente en cuanto la intervención médica, basada en ciertas hipótesis
sobre el mecanismo psíquico, haya conseguido dar a los procesos anímicos un
curso distinto al que venían siguiendo y que condujo a la producción de
síntomas. Las modificaciones introducidas por Freud en el procedimiento
catártico de Breuer fueron en un principio meramente técnicas; pero al traer
consigo nuevos resultados, acabaron por imponer una concepción distinta, aunque
no contradictoria, de la labor terapéutica. Si el método catártico había
renunciado a la sugestión, Freud avanzó un paso más y renunció también a la
hipnosis. Actualmente trata a sus enfermos sin someterlos a influencia ninguna
personal, haciéndoles adoptar simplemente una postura cómoda sobre un diván y
situándose él a su espalda, fuera del alcance de su vista. No les pide tampoco
que cierren los ojos, y evita todo contacto, así como cualquier otro manejo que
pudiera recordar la hipnosis. Una tal sesión transcurre, pues, como un diálogo
entre dos personas igualmente dueñas de sí, una de las cuales evita simplemente
todo esfuerzo muscular y toda impresión sensorial que pudiera distraerla y
perturbar la concentración de su atención sobre su propia actividad
anímica.
Como la posibilidad de hipnotizar a una
persona no depende tan sólo de la mayor o menor destreza del médico, sino sobre
todo de la personalidad del sujeto, existiendo muchos pacientes neuróticos a
los que no hay modo de sumir en la hipnosis, la renuncia al hipnotismo hacía
posible la aplicación del procedimiento a un número ilimitado de enfermos.
Pero, por otro lado, suprimía aquella ampliación del campo de la conciencia que
había suministrado precisamente al médico el material psíquico de
representaciones y recuerdos con cuyo auxilio se conseguía transformar los
síntomas y liberar los afectos. Así, pues, para mantener la eficacia
terapéutica del tratamiento era preciso hallar algo que sustituyese a la
hipnosis. Freud halló tal sustitución, plenamente suficiente, en las
ocurrencias espontáneas de los pacientes, esto es, en aquellas asociaciones
involuntarias que suelen surgir habitualmente en la trayectoria de un proceso
mental determinado, siendo apartadas por el sujeto, que no ve en ellas sino una
perturbación del curso de sus pensamientos. Para apoderarse de estas
ocurrencias. Freud invita a sus pacientes a comunicarle todo aquello que acuda
a su pensamiento, aunque lo juzgue secundario, impertinente o incoherente.
Pero, sobre todo, les exige que no excluyan de la comunicación ninguna idea ni
ocurrencia ninguna por parecerles vergonzosa o penosa su confesión. En su labor
de reunir este material de ideas espontáneas al que generalmente no se concede
atención ninguna, realizó Freud observaciones fundamentales luego para su
teoría. Ya en el relato de su historial patológico revelaban los enfermos
ciertas lagunas de su memoria: un olvido de hechos reales, una confusión de las
circunstancias de tiempo o un relajamiento de las relaciones causales, que
hacía incomprensibles los efectos. No hay ningún historial patológico neurótico
en el que no aparezca alguna de estas formas de la amnesia. Pero cuando se
apremia al sujeto para que llene estas lagunas de su memoria por medio de un
esfuerzo de atención, se observa que intenta rechazar, con todo género de
críticas, las asociaciones entonces emergentes, y acaba por sentir una molestia
directa cuando por fin surge el recuerdo buscado. De esta experiencia deduce
Freud que las amnesias son el resultado de un proceso al que da el nombre de
represión y cuyo motivo ve en sensaciones displacientes. En la resistencia que
se opone a la reconstitución del recuerdo cree vislumbrar las fuerzas psíquicas
que produjeron la represión.
El factor «resistencia» ha llegado a ser luego
uno de los fundamentos de su teoría. En las ocurrencias espontáneas,
generalmente desatendidas, ve ramificaciones de los productos psíquicos
reprimidos (ideas e impulsos) o deformaciones impuestas a los mismos por la
resistencia que se opone a su reproducción. Cuanto más intensa sea la resistencia,
tanto mayor será esta deformación. En esta relación de las ocurrencias
inintencionadas con el material psíquico reprimido reposa su valor para la
técnica terapéutica. Si poseemos un procedimiento que hace posible llegar a lo
reprimido partiendo de las ocurrencias y deducir de las deformaciones lo
deformado, podremos hacer también asequible a la conciencia, sin recurrir al
hipnotismo, lo que antes era inconsciente en la vida anímica. Freud ha fundado
en estas bases un arte de interpretación al que corresponde la función de
extraer del mineral representado por las ocurrencias involuntarias el metal de
ideas reprimidas en ellas contenidas. Objeto de esta interpretación no son sólo
las ocurrencias del enfermo, sino también sus sueños, los cuales facilitan un
acceso directo al conocimiento de lo inconsciente, sus actos involuntarios y
casuales (actos sintomáticos) y los errores de su vida cotidiana
(equivocaciones orales, extravío de objetos, etc.). Los detalles de este arte
de interpretación o traducción no han sido aún publicados por Freud. Trátase,
según sus indicaciones, de una serie de reglas empíricamente deducidas para
extraer, de las ocurrencias, el material psíquico, indicaciones sobre el
sentido que ha de darse a una ausencia o cesación de tales ocurrencias en el
enfermo, y experiencia sobre las principales resistencias típicas que se
presentan en el curso de tal tratamiento. Una extensa obra publicada por Freud
en 1900, con el título de Interpretación de los sueños (*237), representa ya el primer paso de tal
introducción a la técnica psicoanalítica.
Nota 237
De estas indicaciones sobre la técnica del
método psicoanalítico podría deducirse que su inventor se ha impuesto un
esfuerzo superfluo y ha obrado equivocadamente al abandonar el procedimiento
hipnótico, mucho menos complicado. Pero, en primer lugar, el ejercicio de la
técnica psicoanalítica, una vez aprendida ésta, es mucho menos difícil de lo
que por descripción parece, y en segundo, no existe ningún otro camino que
conduzca al fin propuesto, y por tanto, el camino más penoso es, de todos
modos, el más corto. La hipnosis encubre la resistencia oculta así, a los ojos
del médico, el funcionamiento de las fuerzas psíquicas. Pero no vence la
resistencia, sino que se limita a eludirla, y de este modo sólo procura datos
incompletos y éxitos pasajeros. La labor que el método psicoanalítico tiende a
llevar a cabo puede expresarse en diversas fórmulas, equivalentes todas en el
fondo. Puede decirse que el fin del tratamiento es suprimir las amnesias. Una
vez cegadas todas las lagunas de la memoria y aclarados todos los misteriosos
afectos de la vida psíquica, se hace imposible la persistencia de la enfermedad
e incluso todo nuevo brote de la misma. Puede decirse también que el fin
perseguido es el de destruir todas las represiones, pues el estado psíquico
resultante es el mismo que el obtenido una vez resueltas todas las amnesias.
Empleando una fórmula más amplia, puede decirse también que se trata de hacer
accesible a la conciencia lo inconsciente, lo cual se logra con el vencimiento
de la resistencia. Pero no debe olvidarse en todo esto que semejante estado
ideal no existe tampoco en el hombre normal y que sólo raras veces se hace
posible llevar tan lejos el tratamiento.
Del mismo modo que entre la salud y la
enfermedad no existe una frontera definida y sólo prácticamente podemos
establecerla, el tratamiento no podrá proponerse otro fin que la curación del
enfermo, el restablecimiento de su capacidad de trabajo y de goce. Cuando el
tratamiento no ha sido suficientemente prolongado o no ha alcanzado éxito
suficiente, se consigue, por lo menos, un importante alivio del estado psíquico
general, aunque los síntomas continúen subsistiendo, aminorada siempre su
importancia para el sujeto y sin hacer de él un enfermo. El procedimiento
terapéutico es, con pequeñas modificaciones, el mismo para todos los cuadros
sintomáticos de las múltiples formas de la histeria y para todas las formas de
la neurosis obsesiva. Pero su empleo no es, desde luego, ilimitado. La
naturaleza del método psicoanalítico crea indicaciones y contraindicaciones,
tanto por lo que se refiere a las personas a las cuales ha de aplicarse el
tratamiento como el cuadro patológico. Los casos más favorables para su
aplicación son los de psiconeurosis crónica, con síntomas poco violentos y
peligrosos, esto es, en primer lugar, todas las formas de neurosis obsesivas,
ideas o actos obsesivos, aquellas histerias en las que desempeñan un papel
principal las fobias y las abulias, y, por último, todas las formas somáticas
de la histeria, en tanto no impongan al médico, como en la anorexia, la
necesidad de hacer desaparecer rápidamente el síntoma. En los casos agudos de
histeria habrá de esperarse la aparición de una fase más tranquila, y en
aquellos en los cuales predomina el agotamiento nervioso, deberá evitarse un
tratamiento que exige por sí mismo un cierto esfuerzo, no realiza sino muy
lentos progresos y tiene que prescindir durante algún tiempo de la subsistencia
de los síntomas. Para que el tratamiento tenga amplias probabilidades de éxito,
debe también reunir el sujeto determinadas condiciones. En primer lugar, debe
ser capaz de un estado psíquico normal, pues en períodos de confusión mental o
de depresión melancólica no es posible intentar nada, ni siquiera en los casos
de histeria. Deberá poseer asimismo un cierto grado de inteligencia natural y
un cierto nivel ético. Con las personas de escaso valor pierde pronto el médico
el interés que le capacita para ahondar en la vida anímica del enfermo.
Las deformaciones graves del carácter y los
rasgos de una constitución verdaderamente degenerada se hacen sentir durante el
tratamiento como fuentes de resistencias apenas superables. La constitución
pone, pues, en esta medida un límite a la eficacia de la Psicoterapia. También
una edad próxima a los cincuenta años crea condiciones desfavorables para el
psicoanálisis. La acumulación de material psíquico dificulta ya su manejo, el
tiempo necesario para el restablecimiento resulta demasiado largo y la facultad
de dar un nuevo curso a los procesos psíquicos comienza a paralizarse. No
obstante estas restricciones, el número de personas a quienes puede aplicarse
el método psicoanalítico es extraordinariamente amplio, y muy considerable
también, según las afirmaciones de Freud, la extensión de nuestro poder
terapéutico. Freud señala como duración del tratamiento un período muy amplio,
de seis meses a tres años; pero hace constar que por diversas circunstancias,
fácilmente adivinables, sólo ha podido probarlo en casos muy graves, en
enfermos muy antiguos, llegados ya a una plena incapacidad funcional, que se
han visto defraudados por todos los demás tratamientos y acuden, como último
recurso, al discutido método psicoanalítico. En casos menos graves, la duración
del tratamiento habría de ser mucho menor y se alcanzaría una mayor garantía de
curación para el porvenir.»
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